Заболевания позвоночника

Естественные изгибы позвоночника
Нарушение осанки. Осанка определяется физиологическими изгибами позвоночника, положением головы относительно туловища, положением таза, длинной нижних конечностей и положением стоп. Картинка «Естественные изгибы позвоночника». Само по себе нарушение осанки не является заболеванием, однако позиция позвоночника при этом может привести к целому ряду серьезных заболеваний позвоночника и корешков спинного мозга.

Остеохондроз
Остеохондроз - развитие дегенеративно-дистрофических процессов в хрящевой ткани позвонков, включая межпозвонковые диски и связочный аппарат. Возникает в шейном грудном и поясничном отделах позвоночника.

Спондилез и спондилоартроз
Когда остеохондроз прогрессирует, необратимые изменения происходят уже в и в самих позвонках. Возникают краевые костные разрастания - остеофиты, которые могут спаять близлежащие позвонки - это заболевание называется спондилез. При повреждении остеофитами связочного аппарата позвоночника и межпозвонковых суставов возникает заболевание - спондилоартроз.
 

Спондилолистез
Спондилолистез - это «соскальзывание» вперед или назад относительного нижележащего позвонка. Межпозвонковый диск под влиянием нагрузок медленно растягивается, что способствует соскальзыванию вышележащего позвонка. Чаще всего происходит в поясничном отделе позвоночника.
 

Артроз межпозвонковых суставов (Фасеточный синдром)

Симптомы: боль в спине, чувство скованности по утрам и в начале движений. По мере развития заболевания боль начинает носить постоянный характер, порой даже не связанный с нагрузками. В зависимости от пораженного отдела позвоночника локализация болей различная. При поражении шейного отдела позвоночника боль может ощущаться в области затылка, основания черепа, шеи,  верхней части спины и в плечах. В ряде случаев могут быть головные боли, головокружения и ощущение шума в ушах. Грудной отдел позвоночника страдает значительно реже чем шейный и поясничный вследствие меньшей подвижности и приходящийся на него нагрузки.  Боли обычно беспокоят между лопатками, но могут носить опоясывающий характер по ходу ребер или локализоваться по краям грудины в местах прикрепления ребер. Иногда проявления спондилоартроза в грудном отделе имитирует боли в сердце как при стенокардии, но в отличии от кардиальной патологии боли связанные с позвоночником меняют свою интенсивность при глубоких дыхательных движениях. Для фасеточного синдрома в поясничном отделе позвоночника характерны боли в низу спины (low back pain syndrom) над пораженными суставами, но в зависимости от уровня поражения может локализоваться в бедрах, ягодицах и паху. При сочетании с грыжей диска боль может ощущаться в голени и в стопе. Причины болезни:  В задних отделах позвонки соединены между собой парой небольших суставов – дугоотросчатые или фасеточные суставы. Во всех движениях  позвоночника они принимают активное участие. При их перегрузках и с возрастом в них происходят дегенеративные изменения. Они могут становиться либо тугоподвижными либо наоборот развивается гипермобильность суставов. Оба эти состояния связаны с развитием болей.

 

Остеопороз
Остеопороз - заболевание, при котором происходит уменьшение плотности костной ткани и, как следствие, увеличение ее хрупкости, в результате чего резко возрастает вероятность перелома. Основные причины остеопороза: недостаток кальция в организме и гормональные нарушения. Особенно подвержены остеопорозу люди, ведущие малоподвижный образ жизни, злоупотребляющие курением и алкоголем.

Стеноз позвоночного канала

Внутри позвоночника имеется пространство, где располагается спинной мозг и спинномозговые нервы – корешки.  Вследствие различных патологических процессов диаметр этого канала может критически суживаться, вызывая сдавление нервной ткани, проявляющееся различными неврологическими нарушениями. Клинические проявления зависят от пораженного отдела позвоночника.

Шейный отдел позвоночника. 
В шейном отделе позвоночного канал располагается спинной мозг с проводящими нервными путями, идущими к нижним конечностям и выходящими   корешками, отвечающими за иннервацию верхних конечностей. При сужении позвоночного канала на шейном уровне страдают все конечности и функции тазовых органов. Сдавление корешков вызывает боль и слабость в руках, а за счет сдавления вещества спинного мозга развивается цервикальная миелопатия. Повышение мышечного тонуса в ногах начинает мешать правильной походке, появляются судорожные самопроизвольные сокращения в мышцах нижних конечностей. Нарушается контроль за функциями тазовых органов. В запущенных случаях пациент самостоятельно не может передвигаться и себя обслуживать.

Грудной отдел позвоночника.
Поражается крайне редко. Верхние конечности не страдают. Могут беспокоить опоясывающие боли по ходу ребер, при компрессии корешков, и нарушения в нижних конечностях и тазовых органах, как при цервикальной миелопатии, за счет компрессии проводящих путей спинного мозга.

Поясничный отдел позвоночника.
В этом отдела позвоночника спинной мозг уже заканчивается и в канале находиться пучок спинного-мозговых нервов (корешков), которые иннервируют нижние конечности и тазовые органы.  Анатомическое название этого образования – конский хвост. При компрессии корешков конского хвоста появляются боли в спине, нижних конечностей по типу прострелов. Качество жизни так же нарушается из-за  явлений перемежающей спинальной хромоты. Это состояния когда во время ходьбы внезапно нарастает слабость и боль в ногах и, что бы продолжить ходьбу, человек должен на какое-то время остановиться, найти опору. Расстояние, которое можно пройти без остановки постепенно сокращается. Так же возможно развитие нарушений  функций моче-половой системы.

Причины, вызывающие спинальный стеноз различны. В основном это дегенеративные изменения позвоночника, приводящие к сужению просвета канала за счет разрастания костной и фиброзной ткани вокруг межпозвонковых дисков, фасеточных суставов.

Лечение. Так как болезнь прогрессирует медленно, вышеуказанные симптомы в полном объеме проявляются далеко не всех, то основное лечение – консервативное. Оно длительно может быть эффективным, а во многих случаях и остановить развитие болезни.  Необходимо заняться лечебной физкультурой, эффективна аэробная нагрузка (см боли в спине). Снижение веса может остановить прогрессирование болезни. Эффективно вытяжение позвоночника. Для снятия боли применяются НПВП. В ряде случаев дают стойкий положительный эффект применение блокад со стероидами (дипроспан). В случае развития и прогрессирования неврологических нарушений возникают показания к хирургическому лечению, которое заключается декомпрессии нервной ткани с последующей стабилизацией металлоконструкциями оперированного сегмента позвоночника. Операции выполняются через маленькие разрезы с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники. Стабилизация позвоночника проводится в соответствии современных требований минимально инвазивной хирургии.

Необходимо помнить. Если имеется выраженная неврологическая симптоматика и консервативное лечение не дает результат – задержка с операцией опасна развитием атрофических изменений в нервной ткани и развитию необратимых функциональных нарушений.

 

Грыжа межпозвонкового диска

Между собой позвонки соединены двумя суставами в задних отделах и межпозвоночным диском в передних. Диск расположен между телами позвонков и несет основную амортизационную функцию. Он состоит из полипозного ядра, которое похоже на упругий мячик и фиброзного кольца, которое плотно окутывает ядро, так чтобы при вертикальных нагрузках распределялись равномерно вдоль позвоночного столба. При разрыве фиброзного кольца под воздействием вертикальной нагрузки пульпозное ядро смещается в зону разрыва, выходит в позвоночный канал, сдавливая его содержимое. Клиническая картина зависит от уровня поражения. В шейном отделе грыжа , сдавливая нервный корешок вызывает боли в руке по типу прострелов, отдающих в пальцы. В грудном отделе боль носит опоясывающий характер по ходу ребер. Грыжа диска поясничного отдела позвоночника проявляется болевым синдромом по задней, боковой поверхностям бедра и голени, отдающей во внутреннюю или наружную часть стопы. Помимо болевого синдрома при выраженном сдавлении нервного корешка часто бывают чувствительные нарушения в виде покалывания или онемения. Так же может развиваться мышечная слабость с нарушением силы в пальцах кисти или нарушение походки за счет слабости в стопе. В редких случаях могут появиться нарушения функции тазовых органов.
Диагностика. Наиболее совершенным методом диагностики при грыжах межпозвоночных дисков является магнитно-резонансная томография (МРТ). Но при решении вопроса о подборе хирургического лечения во многих случаях необходимы результаты и других исследований – функциональная рентгенография, компьютерная томография, электромиография и другие.

Лечение за исключением случаев с внезапным развитием тазовых расстройств консервативное. Как правило в течении 4 – 6 недель лечения симптоматика регрессирует. Решение о проведении хирургического лечения пациент принимает самостоятельно на основании удовлетворенности от эффекта консервативного лечения и качества жизни на данный момент. Задача врача выявить, если они есть, и указать пациенту на симптомы которые могут осложнить течение болезни и препятствовать полноценному восстановлению функций. Размеры грыжи и вообще ее наличие показанием к операции не является!  
В нашем арсенале помимо традиционной микрохирургической дискэктомииимеются такие современные методики как пункционная гидродискэктомия, которая проводиться в амбулаторных условиях сразу же достичь желаемого эффекта и эндоскопическая дискэктомия, позволяющая значительно уменьшить послеоперационные боли и сократить пребывание в стационаре до 2-3 дней. При необходимости хирургическое лечение возможно с использованием современных систем динамической стабилизации, однако мы полностью согласны с выводами зарубежных многолетних исследований, что в сравнении групп пациентов, оперированных с использованием динамических систем и без них клинической разницы выявлено не было, а широкое использование имплантатов в хирургии позвоночника более имеет коммерческие показания чем медицинские.  

 

Грыжа Шморля 

Грыжа Шморля представляет собой хрящевой узелок (отсюда и другое название – узелок Шморля или хрящевой узелок Шморля), образованный вследствие выпячивания (вдавления) межпозвонкового диска в тело нижележащего или вышележащего позвонка. Эти узелки чаще всего образуются в детском или подростковом возрасте, когда тонус пульпозного ядра межпозвонкового диска достаточно высок, а плотность замыкательных пластин диска еще относительно невелика, вследствие чего сжатие дисков приводит к их «провалу» в губчатую ткань тела позвонка. Этому процессу способствуют высокие физические осевые нагрузки на позвоночник при прыжках, поднятии тяжестей, занятиях спортом. В некоторых случаях тело позвонка «подготавливается» к образованию грыж благодаря серии микротравм в местах наименьшего сопротивления в губчатом веществе тела позвонка (часто встречается при активных занятиях спортом).

В большинстве случаев грыжи Шморля единичные и локализуется они, как правило, средних и нижних позвонках грудного отдела позвоночника (около 70-75% случаев), множественные грыжи встречаются реже (25-30%). Чаще всего эти узелки клинически никак не проявляются (хотя иногда могут возникать болевые ощущения при физических нагрузках или длительном пребывании в вертикальном положении) и выявляются при проведении рентгенографического исследования. В принципе, изначально этот термин был рентгенологическим и назван так по имени немецкого ученого Христиана Шморля, впервые обнаружившего и описавшего такие узелки по результатам рентгенографии. Для подтверждения диагноза и исключения грыжи межпозвонковых дисков рекомендовано проведение магнитно-резонансной терапии. Опасность грыжи Шморля заключается в высоком риске возникновения компрессионного перелома позвонка при высоких осевых (вертикальных) нагрузках, особенно при множественных грыжах достаточно большого размера, а также формировании деформаций позвоночного столба вследствие утраты опорной и амортизационной функции межпозвонкового диска. В некоторых случаях возникает болевой синдром, требующий купирования.

При обнаружении грыжи Шморля в позвоночнике лечение направлено на купирование болевого синдрома, улучшение иннервации и микроциркуляции в месте грыжи, устранение мышечного спазма с целью предотвращения прогрессирования заболевания. С этой целью применяется медикаментозная терапия, физиотерапевтические методы лечения, мануальная терапия, массаж, лечебная физкультура. Необходимо также формирование двигательных стереотипов во избежание компрессионного перелома позвонков.

 

Нестабильность позвоночника и спондилолистез

Спондилолистез - смещение кпереди тела одного позвонка по отношению к другому. Спондилолистез развивается вследствие слабости структур заднего опорного комплекса позвоночника, часто сочетается с грыжами межпозвонковых дисков со сдавлением нервных корешков. Частота встречаемости в популяции 4-8 %. Различают спондилолизный, диспластический, дегенеративный, посттравматический, патологический спондилолистезы. Клиническая картина проявляется глубокой мышечной болью в нижнем отделе спины, болями и слабостью в ногах. Социальная значимость определяется снижением уровня качества жизни, длительными сроками нетрудоспособности в течение года. 
Диагностика. Ведущим методом в диагностике является рентгенография позвоночника в прямой, боковой и косой проекциях, с функциональными снимками. Дополнительно используются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. 
Лечение. Заключается в назначении покоя, включающем ограничение занятий спортом и ношение специальных корсетов, что помогает облегчить болевой синдром. Прием медикаментозных препаратов может осуществляться на короткий промежуток времени с целью контроля над болевым синдромом, снижением мышечного спазма и коррекции нарушений сна.  Правильно выбранная реабилитационная  и лечебная гимнастика программа поможет уменьшить болевой синдром и воспаление, улучшить вашу подвижность и силу, поможет вам в выполнении ежедневной деятельности с большей легкостью. Занятия проводятся 2-3 раза в неделю на протяжении 6 недель. 
Показаниями к хирургическому лечению являются неэффективность консервативной терапии, спондилолизный, диспластический и дегенеративный типы спондилолистеза (3-4 степени), нестабильность в позвоночном сегменте. Операция заключается в микрохирургической декомпрессии нервных структур и установке специальных систем для репозиции и фиксации позвонков. Операция выполняется из двух разрезов около 3 см. Мышцы не повреждаются и восстановление происходит в кратчайшие сроки. Пребывание в стационаре 3-4 дня.

 

Радикулит
Радикулит (корешковый синдром) - это заболевание периферической нервной системы человека, которое возникает вследствие сдавливания корешков спинного мозга, либо нервных стволов на любом уровне. Самая частая причина радикулита - остеохондроз, при котором межпозвонковые диски утрачивают эластичность и сдавливают корешки. В местах соединения позвонков с измененными дисками откладываются соли. Образующиеся вследствие этого выступы при физической нагрузке оказывают давление на нервные корешки и вызывают боли. Бывают верхний шейный, шейно-плечевой, грудной и пояснично-крестцовый радикулиты.

 

Опухоли позвоночника

 

Частота опухолевых поражений позвоночника составляет 5-9%. Первичные и метастатические поражения встречаются примерно с одинаковой частотой. Злокачественные поражения выявляются чаще.

 

Доброкачественные новообразования

Редко диагностируются в латентной стадии. При поражении позвоночника отмечается деструкция кости. При агрессивном доброкачественном течении заболевания процесс распространяется на мягкие ткани, расположенные около позвоночника. При радикальном удалении опухоли прогноз, как правило, благоприятный.

Гемангиома. Составляет 10-12% всех опухолей позвоночника. Может быть в любом возрасте, но чаще встречается у молодых. Излюбленное место локализации - тело позвонка. В большинстве случаев протекает бессимптомно и выявляется случайно. Имеет характерную рентгенологическую картину - ячеистую структуру, напоминающую пчелиные соты. При прогрессировании опухоли может возникнуть компрессионный неврологический синдром. При далеко зашедшем процессе возникает патологический перелом, сопровождающийся сильной болью в спине. Компьютерная томография (КТ) и МРТ позволяют установить правильный диагноз. Прогноз благоприятный.

Остеома. Возможна в любом возрасте. На рентгенограммах опухоль может иметь различные размеры с широким основанием на кости. Чаще клинические проявления выражены незначительно.

Остеоид-остеома. Встречается в молодом возрасте. Излюбленная локализация - шейные и поясничные позвонки. В процесс вовлекаются задние структуры позвонка, вызывая сильную боль в спине. Опухоль растет медленно. В отличие от спондилолистеза боль больше проявляется в ночное время и купируется приемом индометацина или ацетилсалициловой кислоты. Для правильной диагностики необходимы спондилография и КТ.

Остеобластокластома. Встречается в молодом возрасте, чаще у женщин. Состоит из многоядерных гигантских клеток. Имеет тенденцию к инфильтративному росту, может распространяться на соседние позвонки. Проявляется сильными болями в спине. Экстравертебральный компонент опухоли имеет неровные контуры и ячеисто-трабекулярный рисунок ("мыльные пузыри"). Дополнительные методы диагностики - спондилография, КТ, МРТ - позволяют уточнить диагноз.

Остеохондрома. Поясничный отдел занимает второе место по частоте поражения после грудного. Отличается медленным прогрессирующим ростом и достигает больших размеров. В зависимости от локализации может давать стойкий корешковый синдром.

 

Первичные злокачественные новообразования

Миелома. Наиболее часто встречающаяся опухоль. оражает людей старше 40 лет. Развивается из ретикулярных и плазматических клеток. В моче в 50% случаев выявляется белок Бенс - Джонса. На спондилограммах выявляются одиночные или множественные поражения позвонков, признаки остеопороза. Обнаружение в стернальном пунктате соответствующих клеток позволяет поставить точный диагноз. При проведении МРТ выявляется характерная картина - выраженный мягкотканый компонент, часто вызывающий компрессию содержимого позвоночного канала.

Остеосаркома. Характеризуется бурным ростом неопластической остеоидной ткани и ранним метастазированием. Проявляется сильнейшими болями в спине.

Саркома Юинга. Чаще встречается у детей и в молодом возрасте. Опухоль не остеогенного генеза, может локализоваться в костях таза, трубчатых костях, позвоночнике. Характерна ночная боль, увеличение СОЭ, низкий уровень гемоглобина. Рост опухоли сопровождается выраженным остеолизом. При поражении позвоночника достаточно быстро развивается неврологический дефицит.

Хондросаркома. Встречается в зрелом и пожилом возрасте. Располагается чаще в области крестцового отдела позвоночника, поражает несколько сегментов. На рентгенограммах выявляются деструкция с нечеткими контурами, прорыв кортикального слоя и часто различной степени известковые включения в массе опухоли, выходящей за пределы позвонка.

 

Вторичные злокачественные новообразования

Позвоночник стоит на первом месте по частоте метастатического поражения. Наиболее часты метастазы в поясничном и пояснично-крестцовом отделах. Чаще всего они локализуются в телах позвонков, реже - в поперечных отростках, дужках, остистых и суставных отростках. Основными первичными очагами являются предстательная железа, молочная железа, почки, легкие, щитовидная железа. На основании рентгенологического исследования можно выделить два варианта роста метастазов - остеокластический (при раке щитовидной железы) и остеобластический (при раке предстательной и молочной желез). Метастатическое поражение позвонков может привести к патологическому перелому и вызвать люмбалгию. Компрессионный неврологический синдром встречается в 1-5 % случаев метастатического поражения позвонков. В дифференциальной диагностике помогает клинический анализ крови. Трудности в диагностике могут возникнуть, когда метастатический очаг рентгенологически не определяется. Радионуклидное исследование позволяет выявить метастатическое поражение позвоночника на 6 мес раньше появления рентгенологических признаков. На МРТ метастазы проявляются усилением сигнала в режиме Т2 и снижением сигнала в режиме Т1.

В отличие от поясничной боли при спондилолистезе, которая связана с физической нагрузкой и уменьшается в покое, особенно в положении лежа, "онкологическая" боль постоянная и не зависит от положения больного. При доброкачественных опухолях позвоночника в большинстве случаев диагноз можно установить на основании клинико-рентгенологических данных. Современные методы диагностики - КТ, МРТ, наряду со спондилографией, позволяют провести точную дифференциальную диагностику. При злокачественных новообразованиях основным методом диагностики является цитологический.

 

Опухоли спинного мозга

 

Опухоли конского хвоста вызывают компрессию спинномозговых нервов и являются причиной корешковой боли. По частоте они составляют 16-17% всех опухолей спинного мозга. В порядке убывающей частоты встречаются невринома, менингиома, эпиндимома конечной нити, лимфангиоэндотелиосаркома, нейроэпителиома, арахноидэндотелиома. Эти опухоли являются доброкачественными, характеризуются медленным ростом и имеют длительный дооперационный анамнез. При злокачественных новообразованиях (саркома, метастазы) клинические симптомы появляются быстро.

Начальными симптомами опухолей конского хвоста является боль корешкового характера, отличающаяся особой интенсивностью. Она локализуется в поясничной области, иррадиирует в крестец, распространяется по задней поверхности ног, усиливается при движении, натуживании и кашле. Боль напоминает таковую при пояснично-крестцовом радикулите, по поводу которого больные длительно лечатся. При локализации опухоли в крестцовом канале пациенты страдают от боли и парестезий в промежности. При эпиндимоме, невриноме боль усиливается в лежачем положении до такой степени, что некоторые больные вынуждены спать сидя. У большинства пациентов выявляется симптом Ласега. Двигательные нарушения появляются поздно, спустя много лет от начала заболевания. Чаще страдают разгибатели стоп. Нарушения функции тазовых органов возникают позднее двигательных и чувствительных расстройств. Трофические нарушения редки. Диагностические затруднения разрешают рентгеноконтрастные исследования, МРТ.

 

Воспалительные заболевания позвоночника

 

Неспецифический остеомиелит позвоночника. При наличии короткого анамнеза (2-3 мес), острого начала заболевания и контактной субхондральной деструкции диагностика не представляет трудностей. Сложности могут возникнуть при атипичном течении заболевания. Спондилолистез не сопровождается температурной реакцией и изменениями в крови, нет изменений и в паравертебральных тканях. При МРТ-исследовании признаками нестабильности ПДС могут служить субхондральный склероз, гиперинтенсивный сигнал в режиме Т1 и гипоинтенсивный в режиме Т2, но никогда не бывает контактной деструкции тел позвонков и характерного для остеомиелита свечения гноя (гиперинтенсивный сигнал).

Туберкулезный спондилит. Начинается подостро и характеризуется вялой и медленно прогрессирующей клинической картиной. Может проявляться люмбалгией (при патологическом компрессионном переломе тела позвонка), корешковым синдромом (при формировании эпидурального абсцесса). Характерны поражение нескольких позвонков и наличие натечников. Типичный рентгенологический признак - отсутствие склероза вокруг патологического очага. МРТ позволяет определить натечники и эпидуральный абсцесс.

Болезнь Мари - Штрюмпеля - Бехтерева (анкилозирующий спондилит). Имеет несколько клинических форм. Одна из них протекает с поражением крестцово-подвздошных сочленений и крупных суставов. Проявляется болью и скованностью в пояснично-крестцовой области, которые не уменьшаются в состоянии покоя. В анамнезе часто отмечаются ирит и иридоциклит. Заболевание имеет типичную рентгенологическую картину - симптом "бамбуковой палки".

 

Воспалительные заболевания спинного мозга

 

Острый гнойный эпидурит. Встречается редко. Может возникать как гематогенным путём, так и контактным. Протекает с выраженной клинической картиной, для которой характерны лихорадка и быстрое развитие неврологического дефицита.

Миелит. Заболевание имеет острое начало, развивается на фоне острой инфекции. В диагностике помогает исследование спинномозговой жидкости, МРТ.

 

Травмы позвоночника

 

Переломы позвоночника являются одними из наиболее тяжелых травм, так как позвоночный столб не только представляет собой основную часть скелета человека и имеет огромное значение в поддержании опорной функции, но и является вместилищем и защитным каркасом для спинного мозга, который заключен в позвоночный канал, образованный телами позвонков, их дугами и отростками. 
Повреждения позвоночника составляют около 0,5% всех переломов костей скелета, а при множественной и сочетанной травмепереломы позвоночника встречаются у 8-12% травмированных.
Разнообразные повреждения позвоночника, в т.ч. и его переломы обычно возникают при дорожно-транспортных происшествиях, в результате спортивной травмы, при падении с высоты, вследствие производственной травмы (чаще всего в горнорудной промышленности), при огнестрельных и ножевых ранениях (в военное время или криминального характера).Поражения позвоночника  являются не только серьезнейшей медицинской проблемой, но и социально-экономической, т.к. в 20-40% случаев закрытых повреждений позвоночника в той или иной степени повреждается спинной мозг, что является причиной долгосрочной утраты трудоспособности и инвалидизации. При переломах позвоночника процент инвалидизации составляет 7-12%, а при осложненных повреждениях с поражением спинного мозга может достигать 90-95%.

Механизм возникновения переломов позвоночника

В возникновении повреждений позвоночника выделяют несколько механизмов:

·         Сгибательный (флексионный) – при резком сгибании позвоночного столба в результате падения на ягодицы или выпрямленные ноги или при обрушении тяжести на плечи. Такой механизм возникновения повреждений характерен для шейного, нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.

·         Разгибательный (экстензионный) – при резком разгибании позвоночника, в результате которого происходит разрыв передней продольной связки, повреждается межпозвонковый диск, тело и корни дужек позвонка. Обычно возникает в шейном отделе позвоночника (т.н. «хлыстовая травма» при автомобильных авариях, возникающая вследствие запрокидывания головы назад при ударе в автомобиль сзади).

·         Компресионный – при резком повышении вертикальной нагрузки на межпозвонковых диск и тело позвонка, которое деформируется, увеличиваясь в переднезаднем размере и уменьшается в вертикальном (проще говоря – сплющивается сверху вниз). Такой механизм повреждения характерен для шейного и поясничного отделов спинного мозга и часто приводит к повреждению спинного мозга.

·         Вращательный (ротационный) – при повороте позвоночника по оси. Обычно ротация сопровождается одновременным сгибанием (вращательно-сгибательный механизм), реже –  скручиванием. В результате вращательно-сгибательного механизма повреждения позвоночника возникает вывих или переломо-вывих позвонка, обычно они возникают в шейном или поясничном отделе позвоночника. Ротационные повреждения со скручиванием отличаются нестабильностью и часто сопровождаются повреждением спинного мозга.

·         В некоторых случаях выделяют также повреждения позвоночника от сгибания и растяжения, вследствие чего происходит разрыв связок и межпозвонковых дисков, а также компрессионный перелом тел позвонков. Такое может произойти, например, при неправильно подогнанных ремнях безопасности при резком торможении автомобиля, когда нижняя часть позвоночника остается на месте, а верхняя резко смещается вперед.

Стоит отметить, что различные механизмы возникновения повреждений позвоночника могут встречаться как в «чистом» виде, так и в виде комбинации нескольких механизмов.

Классификация переломов позвоночника

В зависимости от локализации выделяются переломы позвоночника:

·         шейного отдела позвоночника;

·         грудного отдела позвоночника;

·         поясничного отдела позвоночника;

·         крестца;

·         копчика;

·         поперечных отростков;

·         остистых отростков.

При повреждениях позвоночника очень большое значение имеет, сохраняет ли позвоночный столб свою стабильность, т.е. сохраняет ли позвонок и другие структуры позвоночного столба (дужки и отростки тел позвонков, связки) свое нормальное анатомическое положение. В зависимости от того, стабильным или нестабильным является повреждение позвоночника, выбирается и метод лечения – консервативный или хирургический.
В позвоночном столбе выделяют три опорные колонны:

·         передняя (передняя часть тел позвонков и межпозвонковых дисков, передняя продольная связка);

·         средняя (задняя часть тел позвонков и межпозвонковых дисков, задняя продольная связка);

·         задняя (поперечные и остистые отростки, ножки и ламинарные части дужек позвонков, фасеточные суставы, межостистые, надостистые и желтые связки).

Повреждения только передней или только задней опорной колонны являются стабильными и требуют консервативного лечения. Одновременное повреждение передней и средней, задней и средней, а также всех трех опорных колонн являются нестабильными и требуют хирургического лечения. В зависимости от того, сопровождается ли перелом позвоночника повреждением спинного мозга, выделяют переломы без его повреждения (неосложненные) и с повреждением спинного мозга (осложненные, позвоночно-спинномозговая травма). Выделяют также изолированные переломы позвоночника (при повреждении одного позвонка) и множественные (при повреждении двух и более позвонков). При множественных переломах обычно повреждаются смежные позвонки, но возможно также и поражение нескольких позвонков, которые находятся на различных уровнях позвоночника и даже в различных его отделах.

 

Компрессионный перелом позвоночника 

Компрессионные переломы позвоночника относятся к одним из наиболее частых повреждений позвоночника, наиболее часто встречаются компрессионные переломы грудного отдела позвоночника (чаще всего повреждаются нижнегрудные позвонки – Т11-Т12) и компрессионные переломы поясничного отдела позвоночника (как правило, повреждаются верхнепоясничные позвонки – L1-L2). Механизм возникновения компрессионных переломов позвоночника связан со значительной одномоментной нагрузкой (удар), направленной вдоль оси позвоночника или его резком сгибании, нередко осевые и сгибательные нагрузки сочетаются друг с другом и с ротацией (вращением по оси). Такие повреждения могут возникать при падении на выпрямленные ноги, в результате автомобильных аварий, вследствие спортивных и производственных травм (особенно в горнорудной промышленности). При этом могут возникать повреждения различной степени: от краевых переломов передне-верхнего угла тела позвонка до многооскольчатых взрывных переломов, хотя наиболее частый вариант – клиновидная деформация позвонка в передне-заднем направлении. Иногда можно встретить такой термин как «декомпрессионный перелом позвоночника», в данном случае речь идет о повреждении позвонка, возникшем не в результате сжатия, а вследствие растяжения позвоночника, при котором повреждается один или несколько позвонков. Костная ткань и связочно-мышечный аппарат позвоночно столба в нормальном состоянии способны выдерживать очень большие нагрузки и их возникновении компрессионных переломов позвоночника возможно лишь при запредельных нагрузках, однако при патологических изменениях позвонков такие нагрузки могут быт относительно небольшими. Наиболее частый вариант таких изменений – остеопороз, при котором нарушается микроархитектоника костной ткани, снижается ее плотность и значительно повышается риск возникновения переломов. Если в профильной проекции обычно выявляется клиновидная деформация позвонка, то в передне-задней можно наблюдать снижение высоты тела позвонка и в зависимости от выраженности деформации позвонка выделяют три степени компрессионного перелома позвоночника:

·         1 степень: уменьшение высоты тела позвонка менее чем на треть;

·         2 степень: уменьшение высоты тела позвонка менее чем наполовину;

·         3 степень: уменьшение высоты тела позвонка более чем наполовину.

При переломах 1 и 2 степени смещения отломков нет, при переломе 3 степени есть смещение отломков. Как правило,компрессионные переломы позвоночника 1 степени являются стабильными, 2 и 3 степени – нестабильными, т.е. приводят к нестабильности позвоночного столба. От наличия осколков поврежденного позвонка и степени их смещения во многом зависит вероятность повреждения спинного мозга; особенно высока такая вероятность при разрушении задней стенки позвонка при взрывных переломах, когда осколки проникают в позвоночный канал и повреждают спинной мозг.

Многооскольчатые переломы тел позвонков опасны не только вероятностью повреждения спинного мозга и его корешков, но и внедрением разрушенных элементов межпозвонковых дисков между костными отломками, что в дальнейшем затрудняет консолидацию перелома.

 

Повреждения шейного отдела позвоночника

Шейный отдел наиболее подвижная и менее защищенная часть позвоночного столба. Повреждение шейного отдела – наиболее тяжелая и опасная травма, чреватая повреждением спинного мозга и глубокой инвалидностью. Чаще всего шейный отдел позвоночника страдает от удара головой при нырянии на мелководье. Так же часто при мотоциклетной и автодорожной травме за счет «хлыстового» механизма во время резкого движения головой.
В зависимости от того есть неврологическая симптоматика или нет травма делиться на осложненную и неосложненную. По виду повреждения позвоночника перелом может быть стабильный (т.е. разрушение и изменение формы позвонка, возникшее в момент травмы является окончательным и дальнейшего смещения не происходит) и нестабильным, когда уже после травмы незначительное усилие или нагрузка вызывают дополнительное смешение отломков. Это может вызвать появление или углубление неврологических симптомов в виде двигательных и чувствительных нарушений в теле и конечностях. Необходимо помнить что разделение переломов на стабильные и нестабильные весьма условно, особенно в шейном отделе позвоночника. При неосложненном переломе может внезапно появиться неврологические нарушения при оказании первой помощи и неправильной транспортировке.  Поэтому  пострадавшим при высокоэнергетических травмах (ДТП, падение с высоты, нырянии на мелководье) необходимо производить обязательно жесткую иммобилизацию шейного отдела позвоночника до перекладывания и транспортировки в медучреждение, потому что исключить ее может только опытный врач, проведя ряд обследований.
Лечение. Стабильные повреждения лечатся консервативно иммобилизацией шейного отдела жестким воротником типа «Филадельфия» на срок от 2 - 4 недель при травме связочного аппарата до 4 - 6 месяцев при компрессионных переломах тел позвонков. Нестабильные повреждения лечатся хирургически. Целью операции является удаление разрушенных костных структур, устранение компрессии нервной ткани, восстановление тела сломанного позвонка и стабильная фиксация сегмента. Позвонки скрепляют пластинами с винтами, а для восстановления тел позвонков используется собственная кость пациента, которая берется из крыла подвздошной кости. Вместо собственной кости можно использовать различные протезы тел позвонков. При нестабильных переломах с вывихом и разрушением межпозвоночных суставов дополнительно необходимо использовать заднюю фиксацию шейного отдела винтами и стержнями. Наиболее сложны в диагностике и лечении повреждения двух верхних шейных позвонков. Это связано со сложным анатомическим строением, отличающимся от остальных шейных позвонков и большой функциональном нагрузкой. Они соединяют шейный отдел с основанием черепа и обеспечивают основную часть движений головы. Близость жизненно важных структур центральной нервной системы требует особой тщательности при лечении таких повреждений. Все переломы и вывихи в этой зоне, как правило, не стабильные и требуют хирургического лечения.  Часто встречается сочетание различных повреждений, что требует тщательной диагностики для выбора правильной тактики. Хирургическое лечение такой травмы требуют большого опыта и навыков, поскольку металлоконструкции устанавливаются в непосредственной близости от жизненно важных анатомических структур – спинного мозга, ствола головного мозга и позвоночных артерий. Перед операций часто используется гало-аппарат для исправления деформации и стабилизации повреждения. Многое хирурги предпочитают ограничиваться наложением гало-аппарата и наблюдать за пациентом в аппарате в течении 4 месяцев. В ряде случаев после его снятия происходит повторное смещение, требующее выполнение операции. Помимо этого лечение в аппарате крайне не комфортно для пациента, поэтому мы предпочитаем использовать его только как первый этап перед установкой внутренних фиксаторов. Операции на шейном отделе позвоночника пациентами переносится, как правило, хорошо. Один –два дня могут  ощущаться затруднения при глотании.  При неосложнённой травме можно вставать на следующий день. Если имеются неврологические нарушения то начинать реабилитацию рекомендуется уже в раннем послеоперационном периоде.

 

Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника

Грудной отдел состоит из 12 позвонков. От тел позвонков с каждой стороны отходят ребра, которые спереди соединяются с грудиной. Эта часть позвоночного столба менее подвижна по сравнению с шейным и поясничным отделом позвоночника. Ниже располагается поясничные отдел, состоящий из 5 позвонков. Он несет наибольшую нагрузку, приходящуюся на весь позвоночный столб. Если посмотреть на позвоночный столб сбоку, то видно, что по форме он напоминает пружину, где один изгиб плавно переходит в другой. Это необходимо для лучшего удержания равновесия и равномерного распределения нагрузки. В грудопоясничном  отделе, между 11-м грудным позвонком и 2-м поясничным грудной кифоз переходит в поясничный лордоз и ось вертикальной нагрузки проходит через тела позвонков. Этим объясняется то, что при травмах позвоночника наибольшее количество повреждений приходиться на эту зону. Верхне-грудной и нижний поясничный отделы страдают гораздо реже. Исключения составляют компрессионные переломы тел позвонков при остеопорозе, когда больше страдает грудной отдел позвоночника. Механизмы и причины травмы Переломы позвоночника относится к высокоэнергетической травме, то есть  для ее наступления необходимо приложение большой силы. Наиболее частые причины это автодорожная травма и падение с высоты. Переломы позвоночника практически всегда происходят не за счет прямого воздействия на место перелома (за исключением огнестрельный переломов), а за счет опосредованного воздействия на позвоночник в целом. От характера и направления действия силы повреждения бывают за счет резкого сжатия позвоночника по оси (падение с высоты на ноги или ягодицы), сгибания (удар пассажира о спинку переднего сидения), разгибания (наезд на пешехода сзади), растяжения (попадание в движущиеся механизмы) и скручивание (мотоциклетная травма). Также возможен сдвиг позвонков и сочетание всех этих механизмов.
Виды повреждений позвоночника. Исходя из механизма травмы, происходит тот или иной вид перелома. Современная международная классификация, предложенная в 1994 г. Магерлом, разделила все повреждения на три группы: А – повреждения тел позвонков в результате компрессии по оси позвоночника; В – повреждения возникающие в результате сгибания – разгибания; С – включает в себя повреждения двух предыдущих групп в совокупности со сдвигом позвонков и ротацией. В зависимости от объема и особенностей повреждения внутри групп повреждения разделяются еще на три вида. Такая классификация дает врачу представление о стабильности или нестабильности повреждения и определяет особенности лечения в каждом конкретном случае. 

Диагностика. Прежде всего пациент должен быть тщательно осмотрен на предмет наличия неврологической симптоматики и выявления зоны предполагаемой травмы. В связи с тем что клиническая картина не всегда соответствует объему повреждений первым этапом выполняются обзорные рентгенограммы. При тяжелых травмах (автодорожная, падение с высоты, поездная травма) необходимо рентгенологическое обследования всего позвоночника, поскольку из-за тяжести состояния пациент не всегда может четко указать на источник боли. Вторым этапом, когда выявлен поврежденный позвонок (или несколько) выполняется мултиспиральная компьютерная томография, благодаря которой можно сделать заключение о характере костных повреждений, смещении отломком и стабильности повреждения. Дополнительное представление о повреждении мягко-тканных структур позвоночника – связок, межпозвоночных дисков, спинного мозга может дать магнитно-резонансная томография. Но если МР-томографа нет в стационаре, то транспортировать пациента с переломом позвоночника в другое учреждение для выполнения МРТ не целесообразно. Перекладывание, транспортировка очень опасны при нестабильных переломах и могут привести к необратимым неврологическим нарушения за счет смешения отломков и сдавления нервной ткани. 
Лечение. Стабильные неосложненные компрессионные переломы тел позвонков со снижением высоты в передних отделах до 50% лечатся консервативно. Рекомендуется ношение ортопедического корсета в течении 4-6 месяцев. В ряде случаев, если пациент хочет быстрого восстановления без длительной внешней фиксации могут быть рассмотрены варианты хирургического лечения с использованием минимально инвазивных технологий. Все осложненные и нестабильные переломы подлежат хирургическому лечению. В зависимости от характера травмы и вида перелома применяются различные варианты оперативных вмешательств. Общий принцип хирургического лечения – устранить сдавление спинного мозга , нервных корешков, восстановить правильную ось позвоночника, создать необходимые условия для консолидации перелома и надежно закрепить поврежденный сегмент позвоночника. Мы применяем самые современные фиксаторы, максимально стремимся уйти от больших разрезов и травматичных операций, широко используем микрохирургическую технику и эндоскопию.